La Sécurité Sociale Française

Ce diagramme de séquence UML cartographie les relations financières entre les patients, les médecins, les pharmacies, la sécurité sociale et les professionnels de l’assurance médicale en France. Les patients consultent des médecins qui administrent des soins et prescrivent des médicaments.

Relations financières

Le patient paie le médecin et se rend à la pharmacie pour récupérer ses médicaments. Le patient paie directement la pharmacie et la sécurité sociale les rembourse ou la pharmacie directement. La sécurité sociale rembourse le patient pour la visite du médecin et toutes dépenses à la pharmacie.

les flux financiers entre acteurs du système de sécurité sociale français

Conditions

Les patients s’inscrivent auprès de la sécurité sociale et doivent posséder une carte de santé. La carte de santé, la carte verte, comprend leur numéro de sécurité sociale et d’autres informations personnelles.

Le médecin demande la carte de santé lors la visite du patient. Le médecin, via un système électronique, enregistre sa visite et reçoit le paiement du patient. Si le patient est à jour dans ses cotisations de sécurité sociale et possède une assurance médicale supplémentaire (mutuelle), il peut s’attendre à être remboursé presque entièrement pour sa visite.

Le rendez-vous et les médicaments prescrits par le médecin sont soumis à des tarifs règlementés. Les tarifs varient selon le type de médecin et selon les horaires (semaine ou weekend). La sécurité sociale ne rembourse pas entièrement tous les médicaments, certains partiellement et d’autres pas du tout.

Assurance privée supplémentaire (mutuelle)

Lorsque la sécurité sociale ne rembourse pas intégralement, un patient peut s’attendre à être remboursé par sa mutuelle. L’assurance médicale (mutuelle) rembourse la plupart des services et des médicaments, mais limitée par l’étendue du contrat du patient.

Les pharmacies sont remboursées par la sécurité sociale et l’assurance médicale pour les médicaments fournis, dès le dépôt de factures validées (conditions de paiements à préciser). Le système doit stocker alors les détails de l’assurance médicale du patient. La pharmacie doit transmettre sa facture à la sécurité sociale et à l’assurance médicale.

Transactions électroniques

Dans la plupart des cas, les transactions sont automatisées. Pour ce faire, il doit y avoir un contrat de traitement électronique préétablie avec la compagnie d’assurance médicale. Sinon, les acteurs font recours au papier.

La Sécurité sociale était divisée en plusieurs entités, l’une qui gère les salariés, l’autre qui gère les indépendants. La situation a changé depuis 2020 ou les deux catégories de travailleurs sont désormais par mes mêmes organismes. Il existe parfois des sous-classes de la Sécurité sociale suivant la branche professionnelle du patient (libérale, agricole, SNCF, etc.) Le gouvernement français tente de réduire le cout des systèmes en standardisant ces variantes.

Modèle de cas d’utilisation

cas d'utilisation des transactions financières dans le système de sécurité sociale français

Ce modèle de cas d’utilisation UML simple illustre le contexte et les processus principaux impliqués dans la prestation et le paiement des soins de santé en France.

Les soins médicaux font partie de la vie quotidienne en France. Les gens s’attendent à ce que le système fonctionne. En général le système fonctionne correctement. Les enregistrements des transactions sont détaillés. À la fin de la période, les individus reçoivent des résumés détaillés de toutes les transactions afin qu’ils puissent calculer que les remboursements sont toujours dus ou non. Le système nécessite une haute intégrité et transmission fiable des données. Les processus doivent être détaillés, largement compris et bien communiqués.

Médicaments contrôlés

Les administrateurs de la sécurité sociale exercent un contrôle sur le système en autorisant ou pas le remboursement de certains médicaments. Les professionnels de santé ont besoin de lecteurs de cartes de santé, d’un ordinateur, d’un logiciel de gestion et d’une connexion Internet. Certains professionnels de santé se plaignent de la nature administrative du système, mais il est impératif que les documents (données) circulent.

Producteurs de médicaments exclus

Le modèle exclut les sociétés pharmaceutiques qui fournissent des médicaments. D’autres relations existent concernant le règlement des entreprises pour leurs livraisons aux pharmacies et aux hôpitaux. Le modèle exclut également l’infrastructure médicale qui entoure le système (hôpitaux), les fournisseurs d’équipement et les soins spécialisés.

Le modèle exclut le cycle de développement des produits médicaux. Et n’inclus pas non plus l’acteur politique qui peut agir sur les produits développés, approuvés ou remboursés.

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Nous avons produit ce modèle sur la base de caractéristiques observables et de l’hypothèse que le système fonctionne comme observé. Ce type de document peut être classé Agile car il traite le minimum essentiel pour décrire le système dont le contexte présent. L’analyse et la documentation serait plus détaillée sur un projet opérationnel, mais un tel projet serait également rémunéré et permettrait plus de détails.

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